| 希望のURL (必須) |
http://www.
半角英数字でご記入ください
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| 現在のURL (必須) |
現在お持ちのホームページのアドレスをご記入ください
簡易型ホームページ（ブログ、掲示板、ＥＣサイト）などのアドレスでも結構です
ホームページをお持ちでない場合は「http://www.yourname.jp/none.html」と入力ください。
半角文字でご記入ください。
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| ジャンル |
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| アクセス数 (必須) |
現在の月間アクセス数（実績）をお選びください
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| お名前 (必須) |
個人名で本名のみ可。団体の場合は、団体名ではなく、ご担当の責任者名。
団体名・法人名等は住所の欄にお書きください
個人名を姓・名の順に漢字でご記入ください |
| お名前ふりがな (必須) |
個人名で本名のみ可。団体の場合は、団体名ではなく、ご担当の責任者名。
個人名を姓・名の順にひらがなでご記入ください |
| メールアドレス (必須) |
携帯電話のメールアドレスでも登録できますが、通信料にご注意ください
プロバイダ様の発行されたものを半角文字でご記入ください |
| 性別 |
女性
男性
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| 郵便番号 (必須) |
例）1706060
７桁の郵便番号を半角文字でご記入ください
REQUIRES YOUR LOCAL PRESENCE IN JAPAN. 日本国外は不可 |
| 住所 (必須) |
お客様のウェブサイトに関する責任の所在を明確にするため、
正確で完全な住所をご記入ください。ご協力をお願いいたします。
町域まで：
例) 東京都豊島区東池袋
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| 番地以降：
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建物名・団体名・法人名等：
建物名・階数・部屋番号・法人名・団体名などをご記入ください
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| 電話番号 |
半角文字でご記入ください |
| FAX 番号 |
半角文字でご記入ください |
